黄石市红十字会人道救助申请表

序号：jpjz- （由市红十字会填写）

申请人姓名
性别
出生年月
身份证号码
工作单位

或就读学校
户籍地址	黄石市 县（市、区） 乡（镇、街） 村（社区）
通讯地址	黄石市 县（市、区） 乡（镇、街） 村（社区）
联系电话1	联系电话2
困难证明编号（若有）
核发单位
家庭

主要

成员

情况	姓 名	年龄	与申请人关系	工作单位或就读学校
申请人接受

救助款的

银行账号

（开户银行必须填写完整信息)	1.户名：
2.开户银行名称： 银行 分行 支行（分理处）
3.存折或银行卡账号：
主 要

收入来源
家庭年收入
家庭人口数
人均年收入
申请原因	示例（根据实际情况调整填写）：本人 于 年 月 日至 年 月 因

病（伤）住院，共花费 元，个人自付 元。因家庭生活困难，现申请救助。

申请人或监护人签字： 年 月 日
市红十字会审批意见

年 月 日
申 报 须 知

1.黄石市红十字会人道救助申请表由黄石市红十字会印制并负责解释。

2.申请人申报资料由申请人或其法定监护人负责填写，并保证所有资料的真实性和完整性。

3.本申请表的递交并不代表一定能获得救助，申请资料一经递交不予退回。

4.救助对象名单将进行公示，请申请人注意查询。

5.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，将依法追索其所获得的全部救助款。

6.获得救助的申请人或监护人有责任和义务为红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。

7.若申请成功，将会对申请人进行回访核实，请申请人配合调查，如实说明情况。

8.申请人所需提供的证明材料包括：申请人身份证的复印件、家庭户口簿复印件（户主及所有成员）、家庭困难证明(低保证、残疾证等)、病情诊断证明及治疗过程中医疗机构的收费票据复印件、申请人接受救助款拨付的存折或银行卡复印件。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

申请人签字：

年 月 日